Μυασθένεια

Κλινική εικόνα
Το βασικό σύμπτωμα της μυασθένειας είναι η εύκολη κόπωση. Οι οφθαλμικοί μύες βλάπτονται πολύ συχνά και πολλές φορές είναι οι πρώτοι που χαρακτηρίζουν την συμπτωματολογία. Συγκεκριμένα ο ασθενής εμφανίζεται με πτώση του ενός ή και των δύο βλεφάρων, η οποία επιδεινώνεται με την κόπωση (π.χ. κατά τη διάρκεια της ημέρας). Επίσης, μπορεί να συνυπάρχει διπλωπία. Αν η συμπτωματολογία περιορίζεται μόνο στους οφθαλμικούς μύες τότε αναφερόμαστε στην "οφθαλμική μυασθένεια". Αν, αντίθετα, η νόσος αφορά το σύνολο των μυών του σώματος τότε πρόκειται για γενικευμένη μυασθένεια. Εάν τα συμπτώματα αρχίσουν στα μάτια και δεν γενικευθούν μέσα σε 3 χρόνια, τότε συνήθως η ασθένεια δεν θα γενικευθεί και παραμένει οφθαλμική.

Πέραν των οφθαλμικών μυών, συχνά επηρεάζονται οι μύες του προσώπου, της κατάποσης και της ομιλίας, καθώς και του κεφαλιού και των άκρων, ιδιαίτερα οι ζωνιαίοι. Η/ο ασθενής δυσκολεύεται να κρατήσει το κεφάλι, να σηκώσει τα χέρια, να ανέβει σκάλες και παρατηρείται δυσκολία στην ομιλία, στη μάσηση και την κατάποση.

Οι αναπνευστικοί μύες μπορούν να επηρεασθούν προκαλώντας δύσπνοια, η εμφάνιση της οποίας μπορεί να αποτελέσει επείγουσα ιατρική κατάσταση δεδομένου ότι ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (μέχρι αναπνευστήρα).
Γενικά τα συμπτώματα της μυασθένειας παρουσιάζουν πολλές διακυμάνσεις. Διάφοροι παράγοντες  όπως άλλες ταυτόχρονες ασθένειες, ιδιαίτερα λοιμώξεις και φλεγμονές, ακόμα και ένα συνηθισμένο κρυολόγημα, οι καιρικές συνθήκες (ζέστη, κρύο, υγρασία), δύσκολες στιγμές της ζωής όπως πένθος, διαζύγιο, ανεργία και άγχος, μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα.

Η μυασθένεια εμφανίζεται συνήθως ανάμεσα στην ηλικία των είκοσι και σαράντα χρόνων, πιο συχνά στις γυναίκες (60% των περιπτώσεων). Μετά τα σαράντα η αναλογία ανδρών/γυναικών τείνει να αντιστραφεί. Η μυασθένεια διαφέρει σε σοβαρότητα καθώς και στους μύες που επηρεάζει από το ένα άτομο στο άλλο. Η μυασθένεια ποικίλει στην έκφραση της, τόσο στη βαρύτητα όσο και στους μύες που επηρεάζει.

Αιτιολογία και παθογένεια
Η μυασθένεια είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης. Η νευρομυϊκή σύναψη (Σχεδ. 1) είναι η περιοχή των εκούσιων μυών μέσω της οποίας μεταδίδεται το ερέθισμα από τα νεύρα στους μύες για να επιτευχθεί η  σύσπαση των μυών, είτε για να γίνει κάποια κίνηση είτε για να διατηρηθεί ο τόνος του συγκεκριμένου μυός. Η μεταφορά του ερεθίσματος γίνεται μέσω της ακετυλοχολίνης, της χημικής ουσίας που παίζει ρόλο νευροδιαβιβαστή καθώς απελευθερώνεται από το νεύρο και αντιδρά με τον ειδικό υποδοχέα στην πλευρά του μυός. Σε ασθενείς με μυασθένεια λόγω διαταραχής του ανοσοποιητικού συστήματος ο οργανισμός παράγει αντισώματα που μπλοκάρουν τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης εμποδίζοντας έτσι τη μεταφορά του ερεθίσματος από τα νεύρα στους μύες. Κατά συνέπεια δεν είναι δυνατή η μυϊκή συστολή ή σύσπαση (Σχεδ. 2).

Σχεδ. 1. Νευρομυική σύναψη. Αναοσοιστοχημική αποτύπωση μυός στη περιοχή της ννευρομυικής σύναψης, όπου φαίνονται οι απολήξεις των νεύρων (πράσινο) που καταλήγουν στη περιοχή της σύναψης, που είναι πλούσια σε υποδοχείς της ακετυλοχολίνης (κόκκινο χρώμα).

Σχεδ. 2. Παθογένεση της μυασθένειας. Αριστερά (Α) παρουσιάζεται η φυσιολογική Νευρομυική Σύναψη. Ερεθίσματα μεταδίδονται από την απόληξη του κινητικού νεύρου (1) μέσω απελευθέρωσης του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη (3) στη περιοχή μεταξύ του νεύρου και του μυός (2). Στη πλευρά του μυός η ακετυλοχολίνη συναντά τους υποδοχείς της (4) οι οποίοι μεταδίδουν το ερέθισμα στους μύες (5) με αποτέλεσμα την εκούσια κίνηση των μυών. Δεξιά (Β) παρουσιάζεται η κατάσταση σε ασθενείς με μυασθένεια, όπου μια μη φυσιολογική δραστηριοποίηση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος (Τα και Β λεμφοκύτταρα) οδηγεί τελικά στη παραγωγή αντισωμάτων εναντίον των υποδοχέων ακετυλοχολίνης, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η μετάδοση του ερεθίσματος από το νεύρο στους μύες και τελικά αδυναμία των μυών.


Το αίτιο που προκαλεί την αυτοάνοση αυτή παραγωγή των αντισωμάτων παραμένει άγνωστο. Σημαντική θεωρείται η συμβολή του θύμου αδένα ο οποίος καταλαμβάνει κεντρική θέση στην ανάπτυξη και ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Γύρω στο 85% των ασθενών έχουν στον ορρό αντισώματα εναντίον των  υποδοχέων της ακετυλοχολίνης. Το ποσοστό αυτό είναι χαμηλότερο σε ασθενείς με οφθαλμική μυασθένεια. Ασθενείς στους οποίους δεν ανιχνεύονται αυτά τα αντισώματα μπορεί να έχουν άλλου είδους αντισώματα που επίσης επηρεάζουν τη νευρομυϊκή σύναψη, όπως για παράδειγμα τα αντισώματα εναντίον της ειδικής κινάσης των μυών (Musk). 

Λόγω της δυσλειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης η μυϊκή αδυναμία αυξάνεται στην προσπάθεια ή την επανάληψη της κίνησης καθώς εξαντλούνται οι ποσότητες ακετυλοχολίνης που μπορούν να ερεθίσουν υποδοχείς που δεν έχουν καταληφθεί από αντισώματα. Η αδυναμία μπορεί να καταλήξει σε προσωρινή παράλυση του μυός. Η ένταση και η διάρκεια της αδυναμίας ποικίλει και μπορεί να αφορά οποιουσδήποτε μύες, αλλά περισσότερο αυτούς που εργάζονται συνεχώς ή συχνότερα.

Η μυασθένεια συνδέεται συχνά με ανωμαλίες του θύμου αδένα, που αναπτύσσονται κυρίως σε άτομα που έχουν υψηλές τιμές αντισωμάτων στον ορό, και οι οποίες είναι συνήθως δύο τύπων: 

  1. Υπερπλασία του θύμου αδένα η οποία εκδηλώνεται από μία υπερβολική αύξηση (ή μη ατροφία) του θύμου και βρίσκεται στο 50 – 60% των ατόμων με μυασθένεια κυρίως σε νεαρές γυναίκες.
  2. Το θύμωμα (όγκος του θύμου αδένα) βρίσκεται στο 10 – 20% των ατόμων πάνω από 40 ετών.
    Η μυασθένεια δεν είναι κληρονομική νόσος. Εντούτοις, μπορεί να υπάρχει κληρονομική προδιάθεση για αυτοάνοσες παθήσεις στην οικογένεια. Το ίδιο το άτομο με μυασθένεια μπορεί να εμφανίσει και άλλες αυτοάνοσες παθήσεις όπως αυτές του θυρεοειδούς, έλλειψη βιταμίνης Β12, αρθρίτιδα, και άλλες.

Διάγνωση της Μυασθένειας
Σε ορισμένες περιπτώσεις τα κλινικά συμπτώματα είναι εμφανή και σε άλλες περιπτώσεις η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη. Ορισμένα συμπτώματα όπως η πτώση των βλεφάρων, η αλλαγή της χροιάς της φωνής (ένρινη ομιλία), δυσκολίες στην αναπνοή ή στην κατάποση μπορούν να εμφανισθούν στην κούραση, να είναι παροδικά και να εξαφανισθούν μετά από ξεκούραση. Τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα είναι η βάση για τη διάγνωση της μυασθένειας. Η διαφορική διάγνωση με βλεφαρόπτωση πρέπει να γίνει κυρίως με κάποιες μορφές μυοπαθειών που παρουσιάζονται με το ίδιο σύμπτωμα αλλά και με άλλες παθήσεις όπως πολυνευροπάθειες και άλλες. Η γενικευμένη μυϊκή αδυναμία θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί με όλες τις παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν μυϊκή αδυναμία όπως: μυοπάθειες, νευροπάθειες, αλλά και μη νευρολογικές παθήσεις (ενδοκρινολογικές διαταραχές, αναιμία, ψυχολογικά αίτια, νεοπλασίες).

Για την εργαστηριακή διάγνωση της ασθένειας γίνεται ανίχνευση των αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης, η εξέταση με Tensilon, ηλεκτρομυογράφημα, καθώς και αξονική ή μαγνητική τομογραφία του θώρακα για τον έλεγχο του  θύμου αδένα. Η εξέταση με tensilon (tensilon test) είναι χρήσιμη στη διάγνωση της μυϊκής αδυναμίας λόγω μυασθένειας. Η ενδοφλέβια ένεση του φαρμάκου προκαλεί μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά τη κατάργηση της μυϊκής αδυναμίας μόνο αν πρόκειται για μυασθένεια. Οι νευροφυσιολογικές εξετάσεις επίσης είναι χρήσιμες και περιλαμβάνουν επαναληπτικό ερεθισμό ενός νεύρου που μπορεί να δείξει σταδιακή μείωση της αντίδρασης του μυός στους περισσότερους αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς με μυασθένεια. Πιο ευαίσθητο στο να ανιχνεύσει δυσλειτουργία της νευρομυϊκής σύναψης είναι το ηλεκτρομυογράφημα μονήρους μυϊκής ίνας (single fiber EMG). Η ανίχνευση των αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της ακετυλοχολίνης στο αίμα του ασθενούς επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αλλά η απουσία τους δεν την αποκλείει, αφού ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών δεν έχουν ανιχνεύσιμα αντισώματα. Τέλος θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε απεικονιστικές εξετάσεις του μεσοθωρακίου (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο παθολογίας του θύμου αδένα (υπερτροφία ή θύμωμα).

Θεραπεία της Μυασθένειας
Η θεραπευτική αγωγή της μυασθένειας βασίζεται σε φάρμακα που αναστέλλουν τη δράση της ακετυλο-χοληνεστεράσης, του ενζύμου που φυσιολογικά καταβολίζει την ακετυλοχολίνη. Αυτά τα φάρμακα, κυρίως η πυριδοστιγμίνη (Mestinon) δρουν επομένως συμπτωματικά και δεν ανατρέπουν την αυτοάνοση αιτιολογία της ασθένειας. 

Σε ασθενείς με σημαντικά συμπτώματα συνήθως θα χρειαστεί περαιτέρω αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που σταματούν την παραγωγή των παθογόνων αντισωμάτων επιδρώντας σε διάφορα στάδια της ανοσοποιητικής αντίδρασης του οργανισμού. Αυτά περιλαμβάνουν στην πρώτη γραμμή κορτικοστεροειδή, και αν χρειαστεί επιπρόσθετα φάρμακα όπως αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, Cellcept, και άλλα. Η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου ή συνδυασμού φαρμάκων εξαρτάται από την σοβαρότητα της ασθένειας, τις πιθανές παρενέργειες σε σχέση με τη γενική κατάσταση της/του ασθενούς και την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου σε κάθε περίπτωση. Πλασμαφαίρεση και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες χορηγούνται κυρίως σε ανθεκτικές βαριές περιπτώσεις και όταν υπάρχει ξαφνική επιδείνωση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως σε νεαρά άτομα που έχουν θετικό τεστ για αντισώματα και βρίσκονται στα πρώτα 2 χρόνια της ασθένειας, μπορεί να προταθεί η χειρουργική αφαίρεση του θύμου αδένα, η οποία πιθανό να συμβάλει στη μακροπρόθεσμη σταθεροποίηση της μυασθένειας. Η  θυμεκτομή επιβάλλεται σε όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει όγκος του αδένα.

Σημαντικό για τον ασθενή είναι να προσαρμοστεί σε μια συνήθως μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή και να συνεργάζεται στενά με τον θεράποντα γιατρό για τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. Μια σωστά προσαρμοσμένη  και εξατομικευμένη δόση και συνδυασμός φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη έλεγχο της ασθένειας επιτρέποντας στο άτομο που υποφέρει από μυασθένεια να έχει μια φυσιολογική ζωή.

Η λήψη ορισμένων φαρμάκων για άλλες ασθένειες μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητα αποτελέσματα και μερικές φορές μπορεί να είναι και επικίνδυνη για ένα άτομο που υποφέρει από μυασθένεια. Σε όλες τις περιπτώσεις δεν πρέπει να λαμβάνονται φάρμακα χωρίς ιατρική συμβουλή, ακόμα κι αν φαίνονται ακίνδυνα. Μερικά από αυτά τα φάρμακα είναι ορισμένα αντιβιοτικά, κινίνες, αναισθητικά και ορισμένα εμβόλια, όπως της πολιομυελίτιδας και εμβόλιο για την ερυθρά. Τα εμβόλια της γρίπης, του τετάνου και της ηπατίτιδας Β επιτρέπονται.

Εγκυμοσύνη και Μυασθένεια
Η  μυασθένεια μπορεί να εκδηλωθεί, να  βελτιωθεί, να επιδεινωθεί ή να παραμείνει σταθερή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιβάλλεται προσεκτική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τις πρώτες εβδομάδες μετά το τοκετό. Η έγκυος πρέπει να παρακολουθείται από μια ομάδα γιατρών, όπως νευρολόγο, παιδίατρο, αναισθησιολόγο και μαιευτήρα.

Συχνά προκύπτουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια των φαρμάκων που λαμβάνουν ασθενείς με μυασθένεια κατά την εγκυμοσύνη. Τα κορτικοστεροειδή γενικά θεωρούνται ασφαλή για το έμβρυο, αλλά σε ψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν επιβράδυνση της εμβρυϊκής ανάπτυξης καθώς και κατακράτηση υγρών από την έγκυο μητέρα. Κατά το τοκετό χρειάζεται κάλυψη της μητέρας με ανάλογη δόση καρτικοστεροειδών.

Για την αζαθειοπρίνη δεν υπάρχει ένδειξη ότι μπορεί να έχει τερατογόνο ιδιότητα αλλά αναφέρονται περιπτώσεις πρόωρου τοκετού και χαμηλού βάρους των νεογνών, ιδίως όταν η μητέρα λαμβάνει αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή. Τόσο τα κορτικοστεροειδή όσο και η αζαθειοπρίνη πρέπει επομένως να λαμβάνονται στη χαμηλότερη δυνατή δόση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά δεν πρέπει να διακοπούν γιατί υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της μυασθένειας που θα μπορούσε να έχει ακόμη πιο σοβαρές συνέπειες για την εγκυμοσύνη.

Υπάρχει λιγότερη εμπειρία με τη χρήση κυκλοσπορίνης κατά την εγκυμοσύνη, αλλά δε φαίνεται να είναι πιο επικίνδυνη από την αζαθειοπρίνη. Το Cellcept με βάση τερατογόνα αποτελέσματα σε πειράματα δεν πρέπει να λαμβάνεται στην εγκυμοσύνη. Γυναίκες με μυασθένεια που παίρνουν Cellcept πρέπει να λαμβάνουν αποτελεσματικά μέτρα αντισύλληψης όταν χρειάζεται και το φάρμακο αυτό θα πρέπει να διακοπεί τουλάχιστον 2 μήνες πριν από την επιθυμητή έναρξη της εγκυμοσύνης. Τέλος η πυριδοστιγμίνη πρέπει να αποφεύγεται αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αν είναι απολύτως απαραίτητη.

Ο θηλασμός πρέπει να αποφεύγεται από γυναίκες που παίρνουν θεραπεία με αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, ή Cellcept. Χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (π.χ. μέχρι 40 mg πρεδνιζόνης) είναι ασφαλείς και δεν αποκλείουν το θηλασμό.

Ένα στα οκτώ νεογέννητα με μητέρα που πάσχει από μυασθένεια μπορεί να παρουσιάσει παροδικά συμπτώματα αδυναμίας λόγω παθητικής μεταφοράς αντισωμάτων από τη μητέρα στο έμβρυο κατά την εγκυμοσύνη, τη λεγόμενη παροδική νεογνική μυασθένεια. Τα συμπτώματα όπως ασθενικό κλάμα, δυσκολία στη λήψη τροφής, και σε σοβαρές μορφές υποτονία και δύσπνοια, εμφανίζονται συνήθως την πρώτη ή δεύτερη ημέρα ζωής και υποχωρούν πλήρως μέσα σε 2-3 βδομάδες, και σπάνια μέχρι δώδεκα βδομάδες. Η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική με αντιχολινεστερασικά φάρμακα και σε σοβαρές περιπτώσεις αναπνευστική υποστήριξη και ενδεχομένως πλασμαφαίρεση.

 

© Σύνδεσμος Μυοπαθών Κύπρου | Επικοινωνία | Design & development by Emporion Plaza Ltd                                        | Δικαιώματα | Αποδέσμευση |

Powered by: Cyta  | Follow Cyta  on Twitter